別記様式第1号(第5条関係)

深川市道路整備事業助成申請書

　　年　　月　　日

　　深川市長　　　　様

申請者　団体の名称　　　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　

　　　年度において深川市道路整備事業の助成を受けたく、次のとおり関係書類を添えて申請します。

記

1　施工位置　　　　　深川市
2　工種　　　　　舗装工・路盤工・側溝工・砂利工
3　事業概要　　　　　延長　　　m　幅員　　　m　砂利数量　　　m3
4　事業費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
5　施工方法　　　　　請負　　　自施工
6　施工業者(請負の場合)
　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　会社名
　　　　　　　　　　電話
7　予定工期　　　　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
8　添付書類　　　　　(1)　付近見取図
　　　　　　　　　　(2)　設計図書(平面図、縦断図、定規図等)
　　　　　　　　　　(3)　承諾書(土地所有者)
　　　　　　　　　　(4)　委任状(道路整備関係者)
　　　　　　　　　　(5)　工事見積書
　(注)上記2、5は該当する事項に○をつけてください。
　　　砂利工にかかる添付書類については、上記8の(2)、(3)及び(5)に替えて施工場所の寸法・堆積場所を記した図面を添付してください。