別記様式第5号(第7条関係)

深川市道路整備事業助成変更申請書

　　年　　月　　日

　　深川市長　　　　様

申請者　団体の名称　　　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日申請の深川市道路整備事業について、次のとおり変更したいので関係書類を添えて申請します。

記

1　変更事項(※変更項目に○をつけ、変更後の内容を記入のこと。)
　ア　工種　　　　舗装工・路盤工・側溝工・砂利工
　イ　事業概要　　　　延長　　　m　　幅員　　　m　　砂利数量　　　m3
　ウ　事業費　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　エ　施工方法　　　　請負　　　自施工
　オ　施工業者(請負の場合)
　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　会社名
　　　　　　　　　　　電話
　カ　予定工期　　　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
2　添付書類　　　　　(1)　付近見取図
　　　　　　　　　　 (2)　設計図書(平面図、縦断図、定規図等)
　　　　　　　　　　 (3)　工事変更見積書

　※　砂利工にかかる添付書類については、上記2の(2)及び(3)に替えて施工場所の寸法・堆積場所を記した図面を添付してください。