別記様式第2号(第5条関係)

承諾書

　　年　　月　　日

　　深川市長　　　　様

　私が所有する下記私道に住民が利用するための	舗装工
路盤工
側溝工	を団体が実施することにつ	
いて承諾します。

　私道名称又は地番等
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　私道の延長・幅員
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　私道所有者
土地の所在	所有者住所	所有者氏名	
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