別記様式第3号(第5条関係)

委任状

　　年　　月　　日

　　深川市長　　　　様

　私共は、　　　　　　　　を　　　　　　　　団体の代表者と定め深川市道路整備事業助成に関する一切の件の権限を委任いたします。
道路整備関係者住所	道路整備関係者氏名	備考	
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