別記様式第7号(第9条関係)

深川市道路整備事業助成金交付請求書

　　年　　月　　日

　　深川市長　　　　様

申請者　団体の名称　　　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　

　深川市道路整備事業助成金の交付を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて請求します。

記

1　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　千円
2　交付指令番号及び指令年月日
　・深建都維指令第　　　　　号　(交付決定通知番号)
　・　　　　　　年　　月　　日　(交付通知年月日)
3　添付書類　　　(1)　契約書または請書(写)
　　　　　　　　(2)　業者からの請求書（助成対象分）
　　　　　　　　（3） 地元負担分の領収書(写)
4　支払方法
　イ　現金
　ロ　振込先
銀行名	　	銀行・信金
信組・農協	本店
支店	
種目	1　普通(総合)　　　2　当座	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(ふりがな)
口座名義人