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北海道深川市


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要介護・要支援認定にかかる情報開示(個人向け)

施設入所に伴う手続き等のために必要なかたは、「深川市要介護認定等情報提供実施要綱」に基づき、当該要介護・要支援認定に関する情報の開示請求をすることができます。

対象者

・被保険者本人
・被保険者の家族等の代理人

開示できる情報

  • 認定調査票(基本調査)
  • 認定調査票(特記事項)
  • 主治医意見書

負担額

  • コピー料1枚につき10円
  • 郵送の場合、郵送料は実費負担 (原則、簡易書留)

手続・申請

保有個人情報開示請求書等に必要事項を記入し請求します。
開示できる情報については、閲覧やコピーをすることができます。
郵送での手続きも可能です。
※お急ぎの場合もしくは郵送で手続きをされる場合は高齢者支援課地域包括支援係までご連絡ください。

手続きに必要なもの

被保険者本人が請求する場合

「保有個人情報開示請求書」、印鑑、身分証明書(※1)、主治医意見書の開示を請求する場合は「主治医意見書開示同意書」(※2)

(※1)写真入りの身分証明書1点または健康保険証、介護保険被保険者証等2点が必要です
(※2)請求者が主治医に同意書の記載を依頼し、当係までご持参ください

被保険者の家族等の代理人が請求する場合

「保有個人情報開示請求書」、「同意書(認定調査票・主治医意見書)」、印鑑、被保険者本人の身分証明書(※3)、代理人の身分証明書(※3)、主治医意見書の開示を請求する場合は「主治医意見書開示同意書」(※4)

(※3)写真入りの身分証明書1点または健康保険証、介護保険被保険者証等2点が必要です
(※4)請求者が主治医に同意書の記載を依頼し、当係までご持参ください

問合わせ先・担当窓口

市民福祉部 高齢者支援課 地域包括支援係

  • 住所:深川市2条17番3号
  • 電話:0164-26-2606
  • ファクシミリ:0164-23-0800
  • メールアドレス:kourei@city.fukagawa.lg.jp