要介護・要支援認定にかかる情報開示（個人向け）

・被保険者本人
・被保険者の家族等の代理人

• 認定調査票（基本調査）
• 認定調査票（特記事項）
• 主治医意見書

• コピー料1枚につき10円
• 郵送の場合、郵送料は実費負担 （原則、簡易書留）

保有個人情報開示請求書等に必要事項を記入し請求します。
開示できる情報については、閲覧やコピーをすることができます。
郵送での手続きも可能です。
※お急ぎの場合もしくは郵送で手続きをされる場合は高齢者支援課相談サービス係までご連絡ください。

「保有個人情報開示請求書」、身分証明書（※1）、主治医意見書の開示を請求する場合は「主治医意見書開示同意書」（※2）

（※1）写真入りの身分証明書1点または健康保険証、介護保険被保険者証等2点が必要です
（※2）請求者が主治医に同意書の記載を依頼し、当係までご持参ください

「保有個人情報開示請求書」、「同意書（認定調査票・主治医意見書）」、被保険者本人の印鑑、被保険者本人の身分証明書（※3）、代理人の身分証明書（※3）、主治医意見書の開示を請求する場合は「主治医意見書開示同意書」（※4）

（※3）写真入りの身分証明書1点または健康保険証、介護保険被保険者証等2点が必要です
（※4）請求者が主治医に同意書の記載を依頼し、当係までご持参ください