【介護保険事業所向け】介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式について

最終更新日:

介護保険サービス事業者が、介護報酬に係る加算を算定する場合は、それぞれの加算要件を満たしたうえで、深川市へ事前に届け出る必要があります。

※令和7年4月1日以降の様式を追加しました。

 

加算算定開始月について

届出日によるもの

サービス種別 届出日 加算算定開始月 届出日
 加算算定開始月
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
 毎月15日以前 翌月 毎月16日以降 翌々月
地域密着型通所介護
認知症対応型通所介護
小規模多機能型居宅介護
居宅介護支援
介護予防支援

届出受理日によるもの

 サービス種別  届出受理日  加算算定開始月  届出受理日  加算算定開始月
認知症対応型共同生活介護 毎月初日 届出受理日が属する月 毎月初日以外 届出受理日が属する月の翌月
地域密着型特定施設入居者生活介護

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地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援の留意事項

各加算の届出に関する備考（記載方法、留意点など）が記載されています。
届出書の作成前に必ず確認してください。

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届出様式

様式名に★印が付いている様式（必須書類）に、各加算ごとに必要となる別紙様式及び必要書類を添えて提出してください。

地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援共通

添付必須

別紙様式

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表は、備考において『「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（別紙7）又はこれに準じた勤務割表等』とありますが、準じたものとして指定更新申請又は変更届で使用する「標準様式1勤務表」を用いても差し支えありません。
 サービス提供体制強化加算など、有資格者等の割合を計算するための参考様式です。
根拠書類として利用することも可能ですが、疑義がある場合は勤務形態一覧表の提出を求めます。

【介護予防】認知症対応型通所介護

添付必須

別紙様式

【介護予防】小規模多機能型居宅介護

添付必須

別紙様式

【介護予防】認知症対応型共同生活介護

添付必須

別紙様式

地域密着型特定施設入居者生活介護

添付必須

別紙様式

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

 ※【定期巡回・随時対応型訪問介護看護用】認知症専門ケア加算に係る届出書（別紙12）について、介護保険最新情報Vol.1255（令和6年4月18日）を反映しました。

添付必須

別紙様式

地域密着型通所介護

添付必須

別紙様式

居宅介護支援

添付必須

別紙様式

介護予防支援

添付必須

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問合わせ先・担当窓口

市民福祉部 高齢者支援課 介護保険係

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